嘔吐

星期一接到Mimi老師電話，說caleb在學校生病嘔吐。早上出門前caleb就吐過一次，不過精神看起來還好，所以仍送去學校，結果沒隔一小時就被退回來，而且老師說這種情形要在家裡待兩天才能再回去。本來覺得有點虧，經過一整天換洗三條床單、四套衣服、兩條被子，caleb爸媽才知道Mimi真的很有經驗，隔天就算想送caleb去學校，他也無法跟上學校的活動。

雖然caleb被送回來時看起來有點虛弱，不過caleb爸媽仍是老神在在，趁難得的非假日時間去餐廳買特價便當，甚至還想利用這兩天去哪邊玩玩。caleb小睡後，爸媽趕緊把便當還有他喜歡的蔥油餅準備好，一個上午都沒吃進任何東西的caleb一定對特別的午餐感到非常開心。

caleb的確很高興地把東西都吃完了，可是......吃完又通通吐出來。神經大條的爸媽想，沒關係，換飯後水果，結果......吃完一陣子又吐了。嗯，應該是餐廳便當太油膩，晚餐改吃稀飯好了。雖然caleb對稀飯沒什麼興趣，不過為了肉鬆麵筋，他還是乖乖把東西吃完。九點把caleb擺平後，本以為從此高枕無憂了，沒想到caleb睡到一半又吐了，這下爸媽終於知道事情大條了－如果嚴重脫水的話是要立即就醫的喔！

所幸caleb喝了一點水後能繼續入睡，這時caleb媽趕緊上網查嘔吐照護方式，一看，才發現我們全都做錯了

• 第一階段：每5-30分鐘就吐一次時不要給小孩任何東西，包括水，因為給了只是刺激腸胃，最後都會吐出來。
• 第二階段：每1-2小時吐一次時可以開始給水、再來給電解質液，每5-10分鐘給一點液體，漸漸地每半小時給2oz。
• 第三階段：如果嘔吐已經減緩，可以嘗試流質食物，12-24小時不再嘔吐時可以改吃正常食物。

嘔吐通常是stomach flu所致，flu有12小時的那種或甚至長達72小時的。醫生通常不會開什麼藥止吐或費事地查出是病毒或細菌感染，所以在家乖乖等吐完就好（當然前題是沒有其他可疑症狀：如排尿困難）。詳情見Dr. Sears網站（可能會有一些推銷廣告，略過就好）

隔天起來，caleb又吐了一次，食物昨天已經吐光了所以只能吐水，現在caleb已經有點脫水的症狀，最好趕緊給像Pedialyte這類的電解質液（普通運動飲料會太甜），一向靠網路在家自行解決問題的宅媽，找到一個醫生給的配方：

• 1 qt Water
• 1/4 tsp salt
• 1/4 tsp baking soda
  
• 4-8 tsp sugar [註]
  

用奶瓶慢慢給caleb灌了兩瓶後（caleb雖然有點虛脫，但還是神智清醒地說奶瓶是哥哥小時候用的），身體就差不多恢復了，下午開始正常進食。
星期三回學校後，caleb跟我們說某某某在學校吐了，大概是被caleb傳染的吧


[註]後來經多方調查發現，最佳的糖鹽比例應該是8:1（這個網站非常詳盡），所以應該只加兩匙糖就好（不過4匙時就已經很難喝，糖再少爸媽就要自己想辦法囉，冰過的會好喝一點）。

關於蕁麻疹的一些心得感想

經歷過一個多星期的hives（蕁麻疹）發作，現在終於可以整理出一些要點，其中最重要的一件事－醫生的見解不見得是正確的。事實上，這幾天我們遇過、談過的幾位醫生中，不少人給了錯誤的觀念和無效的治療。

• 大部分的醫生都先懷疑吃什麼新食物、接觸了什麼、或用了什麼藥物，的確這些因素可能引發hives，以後也很容易避免這些因子，但>50%孩童的急性hives都是由感染所致[1]，尤其跟上呼吸道感染有關[2]。
• 當caleb第一次發作時，醫師告訴我們用Benadryl，照著包裝上寫的劑量，每八小時給一次就好。事實上，包裝上根本沒寫6歲以下該用的劑量，6-12歲是1-2tsp。我們剛開始沒算清楚，多給成1.5tsp（7.5ml），結果歪打正著，高劑量的Benadryl控制住第一次發作。治療hives，Benadryl最有效的用量是每4-6小時給0.5 mg/pound（見Dr. Sears的劑量表）。包裝上所示的劑量通常都過低，假如照著給又八小時才給一次，效果有限。以caleb兩歲半30磅的體重為例，正確的劑量約是藥商建議的1.6倍。
• 第二次發作時，使用Benadryl沒有獲得任何改善，有的醫生建議提高劑量，有的醫生建議改用Zyrtec（第二代抗組織胺），因為當時並不知道Benadryl的劑量根本就不對，自然會覺得換一種藥試試看比較好，結果夜晚還得驅車去買藥。Benadryl（Diphenhydramine）雖然是最老的第一代抗組織胺，有嗜睡的副作用，但它的效用仍優於其他新型抗組織胺，因此在面對大量組織胺釋放的緊急狀況時－例如嚴重的hives，使用第一代的Benadryl是最佳選擇。事實上，當小孩癢得睡不著時，Benadryl還可以幫助入睡，這是非常好的副作用。
• Zyrtec（2.5mg/day）沒效後急診醫生就開處方藥Atarax（8mg/per 8hr），隔天還是沒改善，門診醫生就換回Benadryl+Zantac（H₂ blocker），有位門診醫生覺得我們之前劑量沒有給對，hives才會如此嚴重，這完全是錯誤的指控。Zyrtec和後來的Atarax都是照正確的劑量給[3][4]，這種情況根本是身體對抗組織胺沒有什麼反應！而之後加了Zantac，效果也沒有很顯著。
• 身體對抗組織胺藥的反應，是很有價值的資訊，它是一條找出引發hives的線索。從組織學上來看，hives可以分為三種類型：normal, complicated, retractory。第一種通常由食物、環境過敏原、物理原因引起，對抗組織胺藥有良好反應。後兩類跟藥物、自體免疫、感染有關，對抗組織胺藥只有部份或無反應。

結論：當使用抗組織胺沒有任何反應時，應該要考慮感染的可能性，尤其是上呼吸道的感染，畢竟這是最常引起孩童hives的因素，而不是一再地換藥，徒增浪費（通常藥換過一輪，hives也差不多好了）。雖然大部分的感染可能很輕微，甚至沒有症狀，不見得需要治療，但如果病患和家屬能了解引起hives的原因，在心情上會比較輕鬆。

最後推薦兩個網頁：

1. Hives (by Dr. Sears)－家長所有的疑問在這邊都可以找到，什麼時候該打給醫生？Benadryl該怎麼給？給多久？假如hives已經遍及全身，不用等到用了兩個劑量的Benadryl（大部份網站都這樣教），只要服用Benadryl後兩小時沒有起色，應該立刻通知醫生。假如早點看到這個網頁，我們就不會浪費時間打給醫生或去urgent care（這個最差），還做了無效的治療。
2. Urticaria and Angioedema (Kent A. Knauer)－從三個送去急診的病例來認識hives、其治療、和治療常見的錯誤。這位過敏專科醫生把他行醫20年之經驗濃縮成Table 1，對理解各類型的hives和其治療方式非常有幫助。

[1]"Urticaria (Hives)" at UpToDate website.
[2]T. Zuberbier (2003). "Urticaria".
[3]"Urticaria, Acute: Treatment & Medication" at eMedicine.
[4]M. Hijazy,"Principles of Pediatric Dermatology"

Hives + strep throat - day 10

昨天開始hives幾乎都消退了，晚上也能一覺到天亮。不過家長最關心的問題－到底是什麼引發hives？還是沒有確切答案。

星期一去看醫生時，同時也做了strep test，因為醫生懷疑可能是Group A Streptococcus （鏈球菌）造成hives，她見過一個病患因為得strep throat（鏈球菌咽喉炎）而引發hives。快速的strep antigen test（十分鐘就好）結果為陰性，但兩天後細菌培養結果為陽性，表示caleb口腔內確實有鏈球菌存在（假如培養沒被污染的話），得知結果後醫生立刻開了Amoxicillin抗生素要caleb服用。Rapid strep test失誤的原因可能是採集數不足，這跟儀器的靈敏度有關。

Strep throat本身不是很危險的疾病，常見於學齡兒童，有小學生的職業病之稱。即使不治療，五天左右也會好，不過患者在數週後可能都還有傳染力，因此學校不會接收感染strep throat的小朋友，除非已經接受1-3天的抗生素治療。除了這層考量，還要擔憂它的併發症，例如可能會致命的rheumatic fever（風溼熱）。所以一旦strep test證實為陽性，標準程序就是吃抗生素治療7-10天左右。

不過有些事情醫生可能不會跟你說，據估計有5-15%的人是健康的group A strep帶原者。假若這些人做strep test，也會是陽性反應。即使這些人剛好有喉嚨痛的症狀，也有可能是病毒引起，這種情況下，使用抗生素是無效的。對於健康的帶原者，用抗生素消滅細菌通常是不必要的。

醫生叫你吃藥乖乖吃就對了，為什麼還要去查這些呢？因為除了之前癢得不得了的hives、前幾天一點點咳嗽、這兩天一點點流鼻涕，caleb看起來都很正常，吃東西一點問題也沒有（不過幼童感染strep throat症狀通常都很輕微）。即使有可能有感染，但如果身體可以自行對付它，在無法排除病毒感染的可能性下，為什麼需要用不見得有效的抗生素呢？何況抗生素並不是沒有副作用，有些人就是因為使用抗生素引發hives，使用抗生素也會傷及其他無辜細菌，對身體反而有害。有醫生建議用抗生素治療strep throat可以等個幾天，甚至可能等上九天再使用都還可以避免可能的rheumatic fever。

今天發現caleb臉上出現非常可疑的3顆小疹子，跟之前較大、浮腫的hives很不同，由於擔心是Scarlatina rash（腥紅熱）－由某一類型的group A strep釋放的毒素造成的紅疹，所以我們開始給抗生素。Scarlatina的紅疹變異很多（見此處照片收集），但絕大部分都非常細，摸起來像砂紙，跟caleb的情形不是很像。另外種可能是病毒引起的水痘，疹子比較分散，雖然caleb打過水痘疫苗，但是還是有可能感染輕微類型的水痘。

Hives - day 8

最近caleb看很多電視和網路上的影片，youtube影片播完會顯示相關的影片連結，caleb看到小圖示就會開始點節目。
「要看這個~」
「這個嗎？」（滑鼠移到一個圖示）
「不是這個！」
「這個嗎？」（滑鼠移到另一個圖示）
「不是這個啦！」
「那這個嗎？」（滑鼠又移到另一個圖示）
「要看卡車！要看車車走好快壞掉！」
蝦米係車車走好快壞掉？？ 請作答！謎底擇時公佈。

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昨晚開始使用高劑量Benadryl（H₁ antagonist）+ Zantac（H₂ antagonist），雖然caleb還是常常抓、夜晚睡覺仍要起來幾次，不過作息已經正常許多。早上起來，昨天背部一整片的紅腫(wheals)大半都消了，但也有不少新的紅疹出現，攻佔完全身的hives現在又回到發源地－肚子、diaper area。整體而言，病情是有進展的，今天複診時醫生也是這樣認為。

星期五時要再回去診所複診，當然，如果中間有任何變化，可以早點回去給醫生看。今天醫生說，等caleb全好後應該會去醫院作過敏檢驗。

其實我們還是很懷疑目前antihistamine是否有作用？根據caleb奶奶的經驗（註），藥一吃下去一小時內症狀就有改善，但caleb的情形實在看不出給藥時間跟搔癢程度的關聯，隨時都會抓，跟什麼時間吃藥沒什麼關係，當然也有可能是體內的藥已經神 奇地維持平衡的濃度，但這簡直是不可能的。我們當然不敢斗膽停藥（爸媽壓力會太大），不過歡迎別的家長有實驗精神（做完請記得回報）。


【註】
昨天才知道阿嬤也有hives，不過阿嬤吃的是第三代的抗組織胺－Xyzal（Levocetirizine），在歐洲2001年就上市，美國則是2007年才核准。Levocetirizine在美國是處方藥，只給成人和6歲以上的孩童。雖然被某些人稱為state of art antihistamine－比第二代的更有效、副作用更少，但wiki上不知名人士認為這些說法並無臨床根據，至少在孩童過敏性鼻炎的治療上看不出有什麼顯著的不同。

Hives - day 7

早上護士打來詢問caleb的狀況，因為病情仍未改善，所以就約了門診。caleb的醫師一看就排除scabies（疥瘡）的可能性。好家在，因為昨天上網查，有的小孩也是像caleb一樣有很嚴重的hives，可是用Atarax、類固醇都無法控制紅腫、發癢的情形，小孩的醫生就認為是scabies－據說是最癢的一種皮膚病，要轉給皮膚科醫生鑑定，結果皮膚科約不到，主治醫師和家長就決定先當作scabies治療，可是做一堆煩雜療程，還是一樣癢。雖然當初小孩家長不認為是scabies，不過天天看著小孩難過得睡不著覺，最後只能同意做scabies治療－即使是無謂地嘗試。

caleb的醫師還找了一位對hives比較有經驗的醫生來診斷，用一般人不能懂的英文討論一堆皮膚病的可能性，並嚴刑拷打家長是不是給小孩吃了什麼、或用了什麼新的洗潔劑。從發病到現在，每次遇到醫生都會被逼問一次『沒有就是沒有，你要我招什麼？』（好啦，我認了，人係挖台ㄟ，12/30日，caleb媽用了比平常多兩倍的Johnson's head-to-toe baby wash－那罐從caleb出生到現在都沒用完的沐浴乳－給caleb洗澡，洗完澡一陣子hives就發作了）。

據傳言草莓是引發hives的兇手之一，醫生叫我們不要給跟草莓有關的食物。caleb前一陣子有吃過新的草莓口味優格，不過應該是早在12/30前。總之，現在是草木皆兵，任何可疑的食物都要上網盤查一番。常見嫌疑犯有：草莓、芒果、番茄、巧克力、有殼海鮮、豬肉、乾果。

現在caleb改回高劑量的Benadryl（H₁ antagonist），一天四次，一次1.5tsp，同時使用Zantac（H₂ antagonist）－一般治療胃潰瘍、胃酸過多，雙管齊下據說能更有效地控制hives。（註：Zantac syrup超難吃，被caleb打翻兩次後，我們才知道原因。）

新的療法目前還看不出什麼成效，不過醫生說有時也有病情惡化後才開始好轉的情形。明天還要回去複診，如果今晚caleb睡得好明天大概就沒事了。

【對抗hives心得】
叫小孩忍住不要抓幾乎是不可能的事，帶去空曠地方讓小孩跑來跑去是蠻有用的方法，一來消耗體力回去睡得好、二來樂而忘癢。在家看電視也可以讓小孩分心，不過脾氣常會變得暴躁。

Hives - day 6

1/3 早上 caleb's hives 又復發了，這次似乎比之前更嚴重，吃了2個劑量的Benadryl紅腫還是沒有消，根據seattle兒童醫院的網站，這種狀況還不需要立刻通知醫生，只要在24小時內連絡醫生即可（也就是叫你等到白天再打）。晚上caleb又是癢得睡不著，一直抓不停，caleb媽看不下去了只好打去問（+被caleb爸脅迫下），這次打去，醫生很快就回電了，不過不是專門的小兒科醫生，他建議可以加強Benadryl的劑量：最多1.25 tsp，每天四次（一般正常劑量圖在這邊），後來他去詢問小兒科醫生，另一個醫生建議可以試Zyrtec－一種較新、長效型的antihistamine，假如都沒效，可以明天到urgent care給值班的小兒科醫生看，並換處方藥Atarax。不過這個醫成人的醫生說Atarax並不比over-the-counter藥有效，而且副作用也比較大，當然他強調他不是小兒科醫生，或許小孩對藥的反應跟大人不同。

之前用Benadryl，一天hives就消退許多，這次卻沒有什麼用，不知道是不是耐藥性的問題？不過關於耐藥性似乎仍是眾說紛紜，有的說沒有耐藥性這種事、有的認為用了數月後病患可能會有耐藥性，換別種antihistamine即可。

晚上我們改試Zyrtec，結果隔天起來，caleb還是不停地抓，所以就帶去學校的急診室看。醫生很仔細地檢查身體，看到caleb從頭到腳都是紅腫，醫生也覺得這還蠻慘的，要特別小心感染（我們真的是非常理性的父母，不會隨便跑急診室的，一去一定是快掛了的情況）。

醫生開了Atarax，不過她懷疑還有其他的問題，抓到全身都是紅腫，可見非常地癢、引起過敏的原因一直存在，醫生認為可能是scabies－一種是被mites寄生引起的皮膚病。不過scabies通常好發在指間、手腕、腋下、胯下、關節處，caleb這些部位都很正常。要治療scabies全家都要加入，而且要做完整個療程，非常麻煩。醫生認為可以先等兩天，如果hives還沒消退，就應該去檢驗一下是否是scabies。

我們覺得scabies不太可能，不過為了安心，還是把家裡大清裡一番（後來上網查，如果是scabies，洗衣服、床單不是很必要，因為蟲通常寄生在人身上）。擔心是房間太冷或太濕（caleb房間是最邊間）引發過敏，我們把他的床移到我們房間，不過目前還沒看出有什麼改善，新藥Atarax似乎也不是很有用。

除了口服antihistamine，醫生說還說可以塗calamine lotion，calamine lotion應該就是小時候擦的痱子膏，用於止癢，有些微殺菌功效。結果wiki一查：FDA認定calamine對於蟲咬等症狀是沒有療效的，所以是這安慰劑嗎？我們看來需要安慰嗎？
不過還是有很多人認為calamine有用，其實就算是安慰劑，只要安慰到了通常都會有效啦。

Hives 蕁麻疹

最近幾天caleb開始有diaper rash，常常在抓癢。平常一點點紅腫塗了姑姑買的藥隔天就消了，這次可能比較嚴重所以沒辦法，昨天晚上還會睡到一半起來邊哭邊抓癢。今天caleb吃完晚餐洗完澡，又開始拼命抓。從diaper area到肚子、小腿、耳後、連頭皮都在癢，我們有試圖用冰敷或分散caleb注意力讓他不要去抓，不過沒有什麼成效，最後只好趕緊剪指甲。不一會兒，全身都紅通通，連臉也腫得像豬頭，就像以前得玫瑰疹一樣，體溫也有點高。

因為覺得症狀夠恐怖了，所以才敢打去問醫生。在等待醫生回電時，caleb終於累到睡著（由此可知這邊醫生不是那麼好連絡的，當然caleb的症狀也還不是非常緊急），讓我們有喘息時間找資料，從查詢結果判斷，這個症狀大概是urticaria (hives)（蕁麻疹）—一種皮膚過敏反應，非常癢，通常由食物引起或病毒感染。後來醫生打來，問了一些問題，也認為應該是hives，可以洗冷水澡減輕不適，或者每八小時給一次children's Benadryl（抗組織胺），皮膚不要塗任何東西，還有要特別注意有沒有呼吸困難的情形。

睡沒多久caleb又被癢醒，caleb爸只好趕緊開車去24hr的藥局買Benadryl。幸好今天caleb還算配合，把藥乖乖喝下去、看看書就去睡覺，明天要是變嚴重再去看醫生吧。

今天看到兩個關於幼童皮膚問題的網頁，還算明瞭易懂，兩邊對照看一看，對疾病就比較有概念。
Baby or Toddler Skin Rash?
Symptom guide: Rash or skin condition

UPDATE: 因為晚上睡不好，平常7、8點就起床的caleb睡到11點才起來，現在皮膚上的突起都消了，只剩許多抓痕和傷口，像被轟炸過一般。

後來看到一類hives—dermatographic urticaria，是由抓、搔癢等物理因素引起。這些動作對皮膚施壓造成mast cell的膜破裂，釋放組織胺，使皮膚紅腫。因此要控制住hives，一定要克制不要去抓。昨晚我們幫caleb換連身衣服，讓他想抓也抓不到，雖然caleb剛穿時很挫折，不過隔了一天情況就好多了。

蜂窩性組織炎

前陣子聽阿嬤說caleb皮膚常有紅疹，帶去給醫生看，醫生說是蟲咬造成。昨天晚上caleb喊痛痛（很會說話喔），送去急診室，結果診斷為蜂窩性組織炎。剛聽到這個消息有點嚇一跳，不過上網查一查，發現這還算常見的疾病，但不能大意。很多小孩被蚊蟲咬傷，抓破皮細菌感染就引發蜂窩性組織炎。尤其有過敏體質、皮膚不好的人，更容易有這種問題。

小孩生病是件不幸的事，因此caleb爸媽以非常認真嚴肅的態度用google來了解此事。用「蜂窩性組織炎」和「過敏」兩字來查，查詢結果第一頁的末尾顯示出以下資訊：

Jun 6, 2007 ... 炎熱的夏季已到來，溫度高、溼氣重，犬容易患皮膚病; 尤其是抵抗力差、過敏體質、有慢性病、純種的狗要特別注意蜂窩性組織炎的發生。 ... www.peopo.org/portal.php?op=viewPost&articleId=2333 - 50k -

嗯，夏天天氣熱，caleb本來就有過敏體質，要特別注意蜂窩性組織炎。咦？純種的狗？好神喔，怎麼知道caleb是一隻狗（caleb = a dog）？

好啦，回到正題，在BabyHome網站有位艾偉的老老爸提供不要讓小孩抓破皮的方法：

直接在蚊蟲叮咬的地方貼上3M的透氣膠帶(注意:請選膚色的效果較好喔!)
隔天洗澡後拔掉
就會發現蚊蟲叮咬的地方明顯變小...甚至變不見囉
貼著透氣膠帶小孩會比較不癢..就比較不會抓
很癢時可先冰敷...再貼3M的透氣膠帶..(一捲約15~20元)

重點已經用螢光筆劃了，要用膚色膠帶的喔！從艾偉的老老爸的經驗之談，再加上caleb阿公阿嬤實驗證明—貼在caleb臉上的膠帶不會被撕，得出結論為：小孩是手癢而非皮膚癢去撕膠帶，只撕看得到的膠布。難怪打完預防針貼的膠布都是膚色，大人還真奸詐啊！更奸詐的caleb爸建議，膠布要多貼一點，減少真的傷口被發現的機會。

玫瑰疹

星期二在飛機上caleb就開始發高燒，因為發燒整個人懶懶的變得很好帶，回程大家就輕鬆多了。回家後我們給他吃退燒藥，體溫降下來後就生龍活虎，不過燒退後又發燒，耳溫高達102度F，於是又給退燒藥，就這樣反覆燒燒停停到星期五。

星期五早上我們決定帶caleb去看病，檢查時體溫已經降下來，除了耳朵紅，沒有其他症狀，只有一點點咳嗽，於是醫生開了抗生素治療耳朵，不過醫生說如果是病毒引起的，給抗生素不會有什麼改善。

到了下午，完全不再發燒，但臉上軀幹出現紅疹，就像被一堆小蚊子咬，有一點點腫起來。這時阿媽說可能是玫瑰疹（roseola infantum），上網查一查，果然很像。輕微咳嗽、輕微腹瀉、眼皮腫腫的，發高燒三四天後退燒才長疹子，長完就差不多好了。

才剛斷奶的caleb，缺乏母奶抗體的保護，得靠自己的力量對抗病菌了。

長疹子就是這一副德行

生病不忘搞笑